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“桂枝加附子汤”临床应用学术讲座

发表时间:2021-10-13 19:55

2021年10月13日,缪奇祥天府名中医工作室成员罗红军主治中医师为团队成员作了“桂枝加附子汤”临床应用的小讲座。

“桂枝加附子汤”原方出自伤寒论辨太阳病脉证并治第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。

桂枝 三两 芍药 三两 甘草三两 炙   生姜三两 大枣十二枚   附子 一枚 炮   

上六味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。本云桂枝汤,今加附子。将息如前法。

罗红军主治中医师结合临床,对一例骨科术后出汗患者运用该方加减治疗,疗效较佳。该患者为一中年男性,2018年夏,在崇州市境内修建高铁时,不慎从崇州南河大桥高架上坠伤落水,掉在河中心浅滩上,导致第1腰椎爆裂骨折,右膝和腰部活动受限,双下肢麻木不适。夏天河水较多,水流急,虽从约几十米处掉下,也免于性命之忧,崇州市中医医院急诊科120紧急出动,配合消防队的冲锋皮划艇,驾驶冲锋艇在江中救人,择期在全麻下行第1腰椎爆裂骨折切开复位钉棒螺钉内固定术,手术顺利。术后一般情况可,唯汗出不止,感身热,体温正常,予敛阴自汗中药无效。

术后第2天患者汗出、低热,第3天一直汗出不止、盗汗、自汗,以全身汗出为主,小便难解,双下肢屈伸不利,大便自解。舌质淡红,苔薄白,脉濡。以桂枝加附子汤加减,全方如下:

桂枝9g    大枣15g   炙甘草10g  附子15g  

生姜10g   白芍10g   浮小麦30g  黄芪15 g   

龙骨24g   牡蛎24g    茯苓 15g    泽兰 20 g  

泽泻15g

考虑患者受伤时落水,虽是夏天,但当日大雨,在水中时间较长,正气耗伤,寒湿外侵。行脊柱骨折内固定手术,因失血,手术创伤,再次损伤正气。患者汗出,并不是暑热、暑湿之气导致的出汗,因外伤、手术、受凉,反复耗伤正气,致阳气受损,营卫不和。以桂枝汤为基础方,加附子温复阳气,调和营卫止汗。唯患者汗出多,故加浮小麦、龙骨、牡蛎对症加强止汗之效。因患者落水,水湿内侵,加茯苓、泽兰利水。患者因失血,手术创伤,外伤,耗伤正气,故加黄芪补气。1剂症状好转,连用3剂。出院时,汗出基本消失。

原文述证以治不如法,致阴阳两伤的表现为主。故知病证的主要方面是里之不足。本证的临床表现是:病人不间断的小量出汗,恶风,小便困难,四肢轻度屈伸不便等。原文之意是发汗太过和汗漏不止所致表阳虚,卫外不固,失于温煦,耗伤阴津,不能濡润。从太阳病发展过后,仍以桂枝汤为主的方剂,可推知其有表证不解的一面,此时营卫失调,是其病机要点,而卫阳因汗而伤,失却固摄。患者腰椎爆裂骨折,神经损伤症状,全麻术后出现小便难,四肢麻木,屈伸不利,不间断出汗,落水等,均是外邪入里,耗伤津液,阳虚不固所致。和原文症状相似,病机相同,使用桂枝汤加附子合理。

罗红军主治中医师总结后指出:在骨伤科行医的7年期间,发现不少骨折病人,无论青壮年,还是老年,在全身麻醉下行骨折切开复位内固定术后,大部分病人出现了汗出不止,自汗,盗汗均有,用了桂枝加附子汤均收到良好的除热,止汗效果。大概是骨折病人,连续遭受创伤、骨折,手术等打击,加上全麻手术病人,全麻后,体温会有所下降,加之手术室空调温度一般很低,如此多因素作用,导致患者阳气进一步受损。当以扶阳解表为治,阳气得复,一则汗漏止,津不外泄,去除了阴耗之因;二则阳生阴长,气化功能恢复,自可化气生津。故用桂枝汤调和营卫的同时,附子温经复阳,固表止汗。本证属表阳虚汗漏不止,有亡阳倾向,绝非黄芪,浮小麦,龙骨,牡蛎之类能解决。本方加附子,则变发汗解肌之剂,为扶阳固表之方。

缪奇祥天府名中医工作室 罗红军主治中医师

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