乔文波全国基层名老中医药专家传承工作室--乡村医生继承人范小苹跟师笔记

跟师笔记（第 1 篇）

日　　期：2025 年 1 月10 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：糖尿病并发症筛查的中医视角与流程设计

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病患者，男，58 岁，病史 6 年。空腹血糖 7.1 mmol/L，糖化血红蛋白 7.6%，患者自诉无明显不适；追问见夜尿 2～3 次、双足麻木，尿微量白蛋白／肌酐比值 46 mg/g，眼底未见明显异常（示意性数据，须与原始病案核对）。老师诊察后指出，此例尿微量白蛋白升高在先而症状不著，评价时须「症＋检」并列，不能因患者自觉无不适而放松随访；干预后应以尿微量白蛋白／肌酐比值与证候积分同步观察。

老师指出，并发症筛查在中医视角下不是「西医的活」，而是「定病、定分期、定并发症」的前置环节：病、期、并三者不清，寒热虚实便没有落点。筛查有先后，眼底、尿蛋白、神经传导、足部感觉、血脂体重逐项过，不能凭患者主诉取舍；患者不痛不痒，恰是需要筛查的一类。筛查不孤立进行，须与四诊并列记录、并排呈现，每次复诊把化验单与症状记录摊在同一页上。老师并指出，舌下络脉的变化可早于血糖反映瘀象，但属提示而非结论，结论仍须指标印证。

二、要点归纳

1. 并发症筛查在中医视角下不是「西医的活」，而是「定病、定分期、定并发症」的前置环节。病、期、并三者不清，寒热虚实没有落点。

2. 筛查有先后：眼底、尿蛋白、神经传导、足部感觉、血脂体重，逐项过，不能凭主诉取舍。患者不痛不痒，恰是需要筛查的那一类。

3. 筛查不是孤立检查，要与四诊并列记录、并排呈现；每次复诊把化验单和症状记录摊在同一页上。

4. 舌下络脉的变化可先于指标出现，属提示而非结论，结论仍要由指标印证。

三、个人体会

本人此前将并发症筛查视为辅助科室的工作，只管开方，未纳入自身职责。复核本人经管的住院病历，见入院记录中尿微量白蛋白／肌酐比值、眼底结果常有缺漏，四项筛查完整者居少。据此按老师的方式制定「糖尿病并发症筛查记录表」，横栏为眼底、尿微量白蛋白／肌酐比值、估算肾小球滤过率、神经传导、足部感觉、血脂、体重指数，纵栏为日期，自本月起连续填写。首轮填写中对漏项者补查，其中一例尿微量白蛋白／肌酐比值已达 46 mg/g 而无自觉症状（示意性数据，须与原始病案核对）。病历中舌下络脉一栏原多空白，现改为固定记录项。本人据此判断：筛查不是附加项，是处方的组成部分；没有筛查记录，证型再判定便无凭据。

跟师笔记（第 2 篇）

日　　期：2025 年 1 月 24 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：中医证型的量化——证候积分的应用

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病患者，女，62 岁，病史 10 年。复诊自诉症状轻微，经逐项问答，按消渴病常见症状无、轻、中、重四级评分，多数项目实达中度（示意性数据，须与原始病案核对）。中医症见口干、乏力、腰酸、夜尿、肢麻、视物模糊，程度不一；舌淡红、苔薄白，脉细。老师诊察后指出，不量则证不可辨，量后方知所用之方治在何处、治到何度；证候积分须固定项目、固定分级、固定问法，复诊时与上次分数对比，并以证候积分与血糖、糖化并列记录，以判「症＋检」是否同步。

老师并要求，主症项目不宜过多，取口干、乏力、腰酸、夜尿、肢麻、视物模糊、纳差、便溏等八至十项即可，每项按无、轻、中、重记 0、1、2、3 分；问法每次相同，既避免诱导，也避免漏项。老师指出，积分是辅助判据，不是唯一判据，最终仍须回到四诊合参与病证结合。

二、要点归纳

1. 证候积分的意义不在于把中医「数字化」，而在于让同一患者不同时间点的证候可以比较。有比较，才知道方子有没有效、要不要调。

2. 打分要固定项目、固定分级、固定问法，主症取八至十项，每项按无、轻、中、重记 0、1、2、3 分。

3. 积分要与指标并排看。积分下降而糖化不降，说明症状层面的改善未必等于病机层面的改善；两者背离时，先别急着判有效。

4. 积分是辅助判据，不是唯一判据，最终仍要回到四诊合参与病证结合。

三、个人体会

本人此前门诊问症状全凭习惯，口干就问「口干不干」，患者答「不太干」也就过去了；同一患者两月后再问，答案可能完全不同，却无从比较。本月按老师的格式自拟十项积分表，固定问法：口干（无／偶有／经常／持续，需饮水否）、乏力（能正常活动／活动后明显／稍动即累／卧床）、夜尿次数等。首月为本科室门诊患者打分并建档，第二次复诊对比时发现，原判「症状稳定」者中，积分实有上升者，仅因每次问得随意而未察觉。本人据此判断：不做量化，连自身判断的进退都无从知晓；遂将基线与一个月后积分列成一张表，作为下阶段的观察起点。

跟师笔记（第 3 篇）

日　　期：2025 年 2 月 7 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：疗效评价的「症＋检」并举原则

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病患者，女，64 岁，病史 8 年。服中药 2 月后自诉「浑身轻松、口干不干」并要求减药；复查糖化血红蛋白由 8.1% 降至 7.7%，尿微量白蛋白／肌酐比值反由 18 mg/g 升至 27 mg/g；空腹血糖 7.6 mmol/L，估算肾小球滤过率 86 ml/min·1.73m²，总胆固醇 5.8 mmol/L，甘油三酯 2.4 mmol/L，体重指数 26.3 kg/m²（示意性数据，须与原始病案核对）。刻下乏力、腰酸、脘腹稍胀、大便偏溏；舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉细滑。老师诊察后指出，症状减轻说明气阴在复，糖化未降说明浊未尽，尿中蛋白升高说明络仍在损，此时停药则症状改善只能是暂时的；评价须「症＋检」两头并看。

老师指出，「症＋检」并举有两层：一是症状改善不能掩盖代谢指标失控，二是指标改善也不能替代症状与体质的恢复。两者背离本身即是信息——症状好转而指标反差的，往往提示病机里有一层未被照顾到，比如此例脾虚湿浊未化、络损仍在。

二、要点归纳

1. 「症＋检」并举有两层：症状改善不能掩盖代谢指标失控，指标改善也不能替代症状与体质的恢复，两头都要看、都要记。

2. 两者背离时的处理原则：症状好转而指标不动的，多半是疗程未到，守住方向，但要延长观察、加密复查；症状好转而指标反差的，须重新评估证型与治法，不能因患者满意而放松。

3. 背离本身就是信息。同一患者症状与指标的「不同步」，常提示病机里有一层没被照顾到。

4. 疗效评价要成表：每次复诊，症状积分、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白／肌酐比值、估算肾小球滤过率、血脂、体重指数并排列出，看趋势不看单点。

三、个人体会

本人在门诊也遇到过「症状好了就减药」的诉求，以往多顺患者之意。现改为先查该查之项，再决定减与不减。本月将本科室自诉改善的门诊患者集中复查，见糖化未降或尿微量白蛋白／肌酐比值上升而症状减轻者。将此类患者交老师阅看，他指出其中舌苔仍厚腻者，属脾虚湿浊未化，健脾化浊不足，单纯补气养阴只治了半面。本人据此判断：「症＋检」并举是能改变处方的判据，而非一句口号；遂对舌苔厚腻者调整为健脾化浊为主，两周后复查尿微量白蛋白／肌酐比值，有降有平。

跟师笔记（第 4 篇）

日　　期：2025 年 2 月 28 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：眼底筛查结果与中医证型的分布

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病患者，女，60 岁，病史 12 年，血糖控制不规律，未规律查眼底。近 2 月视物模糊、眼前时有黑影；空腹血糖 7.8 mmol/L，糖化血红蛋白 8.2%，尿微量白蛋白／肌酐比值 19 mg/g，估算肾小球滤过率 90 ml/min·1.73m²，总胆固醇 5.6 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.4 mmol/L，体重指数 24.1 kg/m²（示意性数据，须与原始病案核对）。眼底照相示双眼视网膜可见微动脉瘤、点状出血，符合非增殖期糖尿病视网膜病变Ⅱ期；舌暗红、舌下络脉迂曲、苔薄少，脉细弦。老师诊察后指出，舌上的瘀与眼底的瘀属同一病机，一在表、一在里，眼底是血络最细之处，瘀象显形较早，可为证型判断提供佐证。

老师并据门诊所见指出，眼底病变分期与证型似有对应：非增殖期Ⅱ期多兼瘀，常见于气阴两虚夹瘀、肝肾阴虚夹瘀；Ⅲ期以上则瘀更重，多夹痰、夹湿、夹郁。

二、要点归纳

1. 眼底是可观察的络脉。中医判断瘀血常凭舌下络脉、面色、刺痛，而眼底提供了直接证据，可以作为证型判断的印证。

2. 初步对应看：非增殖期Ⅱ期多为气阴两虚夹瘀，Ⅲ期以上多为肝肾阴虚兼痰瘀互结；单纯虚证而眼底明显病变者少见，提示「瘀」在视网膜病变中权重较高。

3. 眼底分期要写进证型判定的依据里，不能只写「视网膜病变」，要写清分期及左右眼。

4. 中医讲「肝开窍于目」，眼底病变的调治要兼顾肝肾与血脉，补肝肾、化瘀通络并进，不能一味清肝。

三、个人体会

本人在内分泌科看糖尿病，过去认为眼底是眼科之事，报告打回便归档，未重视舌下络脉。随师看眼底分期与证型对照后，回头翻检本科室糖尿病患者的眼底报告，按有无非增殖期病变分组，再对应病历舌象记录，作初步分布比较。比较中遇到一个障碍：部分病历并无舌下络脉描述，记录不完整，无法参与分析，遂倒逼本人把舌下络脉写入门诊病历的固定项目。已可比较的病例中，有非增殖期病变者多见舌暗或舌下络脉迂曲。本人据此判断：方向已可见，但记录不统一时，任何对照都做不实。

跟师笔记（第 5 篇）

日　　期：2025 年 3 月 7 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：尿微量白蛋白与中医证型的相关性

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病患者，男，55 岁，病史 5 年。尿微量白蛋白／肌酐比值 68 mg/g，主诉仅「有点乏力」；舌淡胖、边有齿痕、苔白腻，脉沉细（示意性数据，须与原始病案核对）。老师诊察后指出，气虚、脾虚、湿浊俱见于舌，尿里的蛋白是脾不升清、肾不固摄漏出的。老师并据门诊所见将尿微量白蛋白升高者并比：舌淡胖有齿痕、苔腻者，其值多在 30～70 mg/g；舌暗红、苔少者，升高幅度相对小；舌紫、舌下络脉重者，该值与血肌酐常同步上升。老师据此指出，同为蛋白尿，虚、湿、瘀各走各路，不辨舌而只盯数字，则分不清该补、该化、该通。

二、要点归纳

1. 尿微量白蛋白／肌酐比值是糖尿病肾损害最早、最敏感的指标之一，30～300 mg/g 为微量白蛋白尿期，此阶段干预最有效，也最符合中医「治未病」的落点。

2. 从初步观察看，该值升高者以脾肾气虚、湿浊内蕴、肾络瘀阻为主；舌淡胖有齿痕、苔腻者多见湿浊，舌暗紫、舌下络脉重者多见瘀阻，证型不同，治法侧重不同。

3. 蛋白尿在中医属「精微下泄」，与脾不升清、肾不固摄相关，故健脾固肾、升清摄精是基本方向，湿重佐化湿，瘀重佐通络。

4. 该指标要重复测：一次升高不等于肾损害，需排除尿路感染、剧烈运动、高血糖等干扰，3 个月内重复 2～3 次，趋势才有意义。

三、个人体会

本人经管的住院患者中，2 型糖尿病合并肾损害者不少，而以往看尿微量白蛋白／肌酐比值只记个数，很少与证型挂钩。本月将本科室查过该指标的糖尿病患者分组，正常组与升高组对照，见升高组以舌淡胖或齿痕、舌暗或有瘀点瘀斑居多，未见单纯红绛舌。分列来看，一例舌紫、舌下络脉迂曲者，该值 78 mg/g 而血肌酐 106 μmol/L，瘀阻与肾损并行；一例舌淡胖、苔白腻者，该值 41 mg/g 而血肌酐正常，以湿浊为主（示意性数据，须与原始病案核对）。两类治法各异，前者重在通络，后者重在化浊。将初步结果呈老师阅看，他指出样本太小、混杂因素多，先不宜下结论，并特别要求：少数该值升高实由尿路感染引起，若不排除即归入「肾虚湿浊」，结论就错了。本人据此复核，筛出尿白细胞阳性者一例，已剔除。本人据此判断：中医证型相关性观察的前提，是西医指标的判读先过关。

跟师笔记（第 6 篇）

日　　期：2025 年 3 月 28 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：神经传导速度与中医证型的对应

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病周围神经病变患者，女，61 岁，病史 9 年。治疗后复查，腓总神经传导速度由 38 m/s 提高至 41 m/s，症状由「夜间足麻」转为「偶有」；舌淡暗、苔薄白，脉沉细涩（示意性数据，须与原始病案核对）。老师诊察后指出，症状与速度一起动，说明通络之药方向正确；若症状好转而速度不动，则须再看活血力度是否不足。老师并据门诊所见对照：速度明显减慢、振动觉减退者，舌多淡暗或紫、脉多沉细涩，属气虚血瘀、寒凝络阻；速度轻度异常、以灼热刺痛为主者，舌多红、苔黄，脉弦数，属阴虚燥热夹瘀。同是周围神经病变，「凉麻」与「灼痛」证型不同，用药方向相反，前者温通，后者清润。门诊另见一例，足部灼热刺痛、夜间尤甚，腓总神经传导速度 43 m/s，仅轻度异常，舌红、苔黄，脉弦数，恰与前述凉麻型成对照（示意性数据，须与原始病案核对）。老师据此指出，同为神经传导速度异常，数值相近而证型可相反，故读该检查不能只看快慢，还要与症状性质、舌脉合看。

二、要点归纳

1. 神经传导速度是「可测量的络脉功能」，为中医判断络脉痹阻提供了定量依据，可以纳入证型判定的支持性指标。

2. 从初步观察看：凉麻为主、传导速度明显减慢者多为气虚血瘀兼寒凝；灼痛为主、传导速度轻中度异常者多为阴虚燥热夹瘀。两者治法一温一通、一清一润，方向不同。

3. 神经传导速度与症状需并列观察：两者同向改善，说明治疗方向正确；症状改善而速度不动，提示通络力度不足或疗程未到。

4. 该检查需在同样条件、同一实验室复查，才有可比性。

三、个人体会

本人经管的患者中，做神经传导速度的本就不多，做了之后能与证型挂钩的更少。本月在科室推动：凡主诉足麻、足凉、灼痛的糖尿病患者，一律建议做神经传导速度，并在病历里同时记录舌脉。按「凉麻型」与「灼痛型」分组对照，见前者舌多淡暗或紫、后者舌多红，与老师的判断方向一致。本人据此判断：中医的「络」可以借一项客观的量去对照，此前未意识到；在证型判定中，症状与客观量应当同时留痕，两者的分工与先后一旦理清，评价才有依据。

跟师笔记（第 7 篇）

日　　期：2025 年 4 月 11 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：中医体质类型与并发症风险

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病患者，女，57 岁，病史 7 年。体质辨识为痰湿质兼气虚质；尿微量白蛋白／肌酐比值 31 mg/g，甘油三酯 2.3 mmol/L，舌胖大、苔白腻，脉滑（示意性数据，须与原始病案核对）。老师诊察后指出，痰湿的底子最易走到代谢紊乱、走到肾脏、走到血管里去，体质不是标签，而是风险的先兆。

老师并提出，中医体质辨认可在指标异常之前提示并发症倾向：痰湿质、气虚质偏于代谢与肾损，阴虚质偏于眼底与津伤，血瘀质偏于神经与血管，各有去向。老师强调，体质是长期背景，证型是当下状态，二者不可混同；辨体质是为定风险、定长期调养方向，辨证型是为定当下的方。老师并指出，体质并非一成不变，长期调养可望改善，改善本身也是一个可以观察的指标。老师并据门诊所见举例：一例以阴虚质为主者，病史十一年，眼底已有非增殖期Ⅱ期；一例以血瘀质为主者，病史九年，神经传导速度已见减慢（示意性数据，须与原始病案核对）。两例血糖水平相近，而受损的靶器官不同；老师据此指出，查体质即是在替患者排风险，体质偏于何者，筛查就先查何者。

二、要点归纳

1. 中医体质辨认可以在指标异常之前提示并发症倾向。痰湿质、气虚质偏于代谢与肾损，阴虚质偏于眼底与津伤，血瘀质偏于神经与血管，各有去向。

2. 体质与证型不同：证型是当下的病机状态，体质是长期的背景。辨体质是为了定风险、定长期调养方向，辨证型是为了定当下的方。

3. 体质辨识要落到干预上，否则只是填表。痰湿质重在化湿运脾、控制饮食；血瘀质重在活血通络、早期筛查血管与神经。

4. 体质可变，长期调养可望改善，改善本身也是一个疗效指标。

三、个人体会

本人过去仅在治未病科见过体质辨识，内分泌门诊未常规开展。本月起在门诊为糖尿病患者加填体质辨识表，粗分之下，痰湿质、气虚质者多伴尿微量白蛋白／肌酐比值或血脂异常，阴虚质者多见眼底病变，血瘀质者多见神经传导速度异常，平和质者指标多无明显异常。例数尚少，不足以称为规律，但可见体质与并发症去向似有对应，遂逐一建档，作为一条长期观察线索。本人据此判断：辨体质可作为并发症风险的提示，宜与辨证并列记录，不宜只作宣教之用。

跟师笔记（第 8 篇）

日　　期：2025 年 4 月 25 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：随访数据的整理与利用

一、跟师实录

一例长期随访的 2 型糖尿病患者，女，68 岁，病史 14 年。随访开始时尿微量白蛋白／肌酐比值 46 mg/g、糖化血红蛋白 7.6%；连续记录显示该比值 46→32→20→18→17 mg/g，糖化 7.6%→7.2%→7.0%→6.9%，证候积分 12→4 分，舌象由暗红少津转为淡红薄白（示意性数据，须与原始病案核对）。老师诊察后指出，指标一次两次降下来不算本事，在低位稳得住才算。

老师并交代随访数据整理的三件事：按人建档、不按次；每次只记关键几项，不贪多；顺序不乱、单位不混，俾能一眼看出趋势。老师强调，整理不是抄病历，是把散在的东西串成一条线，线一出来，病机是进是退便有数；趋势栏之外其余数据留档备查即可，不必项项抄录。老师并要求，每页趋势栏只留一行，写清日期与关键值，其余化验单按时间顺序附于其后，查时先看趋势栏，有疑问再翻附页。

二、要点归纳

1. 随访数据要「按人建档、连续记录」，孤立的一次结果价值有限，趋势才有判断价值。

2. 记录项要精选固定：血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白／肌酐比值（或估算肾小球滤过率）、血脂、体重指数，加中医证候积分与舌象，共六至八项，多了反而记不全。

3. 整理的目的在于发现趋势：指标由坏转好、由好转坏、停滞不动，各提示不同的处理。停滞不动者，先看疗程与依从性，再考虑调方。

4. 随访数据也是传承材料。「老师为什么这样用药」，靠的就是这一条条连起来的线，而不是一次成功的病例。

三、个人体会

本人此前随访记录一次一记、彼此孤立，患者换一张化验单即换一页纸，未曾串起。本月按老师的方法，为长期随访的糖尿病患者重新建档，每人一页。整理中发现，有自认为「控制得不错」的患者，其尿微量白蛋白／肌酐比值一年内由 15 mg/g 缓慢升至 34 mg/g，因每次均在正常上限附近而未察觉；对照病历，其舌苔一年内由薄转腻，主诉另增「晨起眼睑浮肿」，均为散落记录，此前被漏掉。连线之后问题立刻显形。本人此前也试过用电子表格记录，因项项录入、字段不一，往往记两周即中断；改为每人一页、只记关键项后，方得以坚持。本人据此判断：随访必须有账可查，趋势识别优于单点判读。

跟师笔记（第 9 篇）

日　　期：2025 年 5 月 9 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：中医症状积分表的标准化

一、跟师实录

同一门诊中两例患者症状描述差别很大，却均被前手医师记为「口干、乏力」：一例为「早上口干，喝水即解」，另一例为「终日口干，夜间亦须起身饮水」。老师指出，同样两个字，程度相差三级；问法与分级不定死，不同的人迟早会被当成同一个人。老师并出示其积分表，含面色、舌象、口干、乏力、腰酸、夜尿、肢麻、视物模糊、纳差、便溏共十项，每项分四级，问法写在旁边，强调项目固定、问法固定、分级固定。老师指出，量表不怕简单，怕的是每次都换，换了，前面的分就白打了。老师并要求，评分表宜科内通用，避免各人各表，否则同一患者在不同医师手里分数不可比；表格一经定稿，修订须留记录，不宜随意增删条目。老师并指出，记录宜在当次诊毕即填，不可事后追记；事后追记者，问法已不统一，分数即失去可比的基础。

二、要点归纳

1. 症状积分表的标准化，是全过程中最不起眼却最关键的一步。项目、问法、分级三项固定之后，不同时间点、不同医师的记录才可比。

2. 分级要能被患者听懂，不宜用专业词。如口干分「不渴／偶觉口渴／经常口渴需饮水／持续口渴饮水不解」。

3. 舌象、脉象的量化为难，可先做半定量：舌下络脉分轻、中、重三级，舌苔分薄腻、厚腻等，先保证记录一致，再谈精确。

4. 标准化的目的是积累可分析的数据。没有一致的记录，后面所有相关性分析都是空的。

三、个人体会

本人此前问诊随性，致数月的门诊数据几乎无法比较。本月将问诊项目定为一张固定的十项表，打印后夹在病历夹上，每诊对照询问。为确认分级表述能被患者听懂，先在科内护士与老患者身上试用，把「中度乏力」改为「稍稍活动就累」等口语表述。试行两周，复诊效率提高，问完即可打分；更实际的是，原先凭印象判定稳定者，两次积分对比后见其变化与主观印象相反，说明凭印象会出错。以口干一项为例，同一患者两次复诊，一次问「口干不干」答「还好」，另一次按四级表问，实为「经常口渴需饮水」，两级之差，直至统一问法后才显形。本人据此判断：标准化是使记录可比、可分析的前提，遂将本表固定为经治患者的常规记录工具。

跟师笔记（第 10 篇）

日　　期：2025 年 5 月 30 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：患者报告结局在中医评价中的价值

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病患者，女，病史 6 年。化验指标尚属平稳，而反复诉乏力、对日常事务缺乏兴趣；舌淡、脉细弱（示意性数据，须与原始病案核对）。老师诊察后指出，指标是医生关心的，难受是患者关心的，中医要接得住患者说不清的那种难受。老师并举例：同为糖化血红蛋白 7.0%，有人自觉良好，有人疲乏明显，前者是医生的评价，后者是患者的评价，两者都要收入病例。

老师强调，患者报告结局即把患者自身的感受如实纳入，中医四诊本重主观，此线不可丢，但也不能只有它；其记录要与证候积分并轨，同一张表上先记客观指标，再记患者自述，二者不可互相代替。老师并指出，患者报告结局虽来自患者，仍应结构化，不能只记一句「还行」。老师并交代，患者报告结局条目宜少而固定，取其最能反映日常功能者，问法与证候积分一致。

二、要点归纳

1. 患者报告结局指来自患者本人、不经医生解释的主观感受资料，中医的乏力、纳差、情志、睡眠、日常活动耐受等正属此类。

2. 其价值在于补指标之不足：指标正常而人难受的，仍需处理；指标异常而人不觉的，也需说明。两者共同构成完整的疗效评价。

3. 患者报告结局要尽量结构化，如乏力对工作、家务、锻炼的影响，用固定问法记录，避免只说「还行」。

4. 它不能替代客观指标。中医重主观，但不能只重主观，否则疗效评价就会失去可比较的基准。

三、个人体会

本人门诊常见「指标不错但人难受」的患者，过去多解释为「心理作用」，安慰两句即过。本月改为给此类患者加记患者报告结局条目——乏力对日常活动的影响、睡眠情况、食欲、情绪低落程度，按 0～3 分记录。所记病例中，乏力评分多为 2～3 分，亦有情绪条目明显偏高者（示意性数据，须与原始病案核对）。据此对舌多淡、脉多细弱或弦者调整处方，重用健脾益气、兼以疏肝之品，两周后复诊有改善者，亦有无改善者，均如实记录作为对照。另有一例，乏力条目由 3 分降至 1 分，而糖化未变，说明其改善不在于代谢本身，而在睡眠与情绪条目上，遂转而调治睡眠。本人据此判断：患者报告结局能把患者「说不清」的难受变成可追踪的条目，使处方有更明确的靶点。

跟师笔记（第 11 篇）

日　　期：2025 年 6 月 6 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：中药干预的疗效评价设计

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病合并早期肾损害患者，男，55 岁，病史 5 年，拟行中药干预。干预前一周内两次尿微量白蛋白／肌酐比值分别为 68、62 mg/g，取均值作基线；糖化血红蛋白 8.0%，血肌酐 82 μmol/L，估算肾小球滤过率 88 ml/min·1.73m²（示意性数据，须与原始病案核对）。老师诊察后指出，一次化验会飘，须取重复测量的均值作底；若拿一次高值做基线，后面稍微降一点都像有效，等于自己骗自己。

老师并交代中药干预评价的要领：干预前有稳定基线，干预中固定观察时点（如 4 周、8 周、12 周），评价指标事先定好（症状积分、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白／肌酐比值等），不能等结果出来再挑好看的。老师并指出，观察期内如遇方案调整，须记录调整时点与理由，否则趋势线上会出现无法解释的折点。

二、要点归纳

1. 中药干预评价要有基线、有时点、有预设指标。基线取重复测量的均值，观察时点事先固定，指标事先写明。

2. 观察期内要控制干扰因素：西药的种类剂量尽量不变、饮食运动尽量稳定，否则疗效无法归因。

3. 中医指标与西医指标同步观察，尤其注意两者背离的情形——背离往往提示病机未全中。

4. 疗程要够。消渴病属慢性病，气阴的恢复、络脉的疏通都需要时间，短期内仅凭一次化验判无效过于草率。

三、个人体会

本人在病房用中药，以往只在下一次复查时看一眼，无基线、无固定时点，评价全凭印象。本月选取科内新近开始中药干预的 2 型糖尿病早期肾损害患者，按老师的方法设计观察：干预前一周内测两次尿微量白蛋白／肌酐比值取均值作基线，设 4 周、8 周、12 周三个观察点，指标固定为症状积分、空腹血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白／肌酐比值，并嘱患者期内饮食运动照旧、西药不改。老师并交代，观察记录应由同一人按同一口径填写，避免中途换人换法。观察中见有患者的该比值由基线的 55 mg/g 降至 40 mg/g，症状积分同步下降；亦有患者两项均无变化，亦如实记录（示意性数据，须与原始病案核对）。本人据此判断：无效的记录同样是下阶段调方的依据，不应含糊放过。

跟师笔记（第 12 篇）

日　　期：2025 年 6 月 27 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：中西医两套指标的并列呈现方法

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病患者，女，62 岁，病史 10 年。中药调理 2 月后自诉乏力、口干减轻，而空腹血糖由 7.5 降至 7.4 mmol/L、糖化血红蛋白 7.9% 未变、尿微量白蛋白／肌酐比值由 20 升至 21 mg/g；舌由苔薄少津转为苔薄白，脉细（示意性数据，须与原始病案核对）。老师诊察后指出，中医栏与西医栏须同一时点、上下对齐，方能看出两者是同步、背离还是错位；本例属症状改善而代谢未变，应向饮食、运动与西药依从性追问原因，不可视而不见。

老师并示范其固定表式：每位患者一页，上半页记主症、舌象、脉象、证候积分、证型，下半页记空腹血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白／肌酐比值、估算肾小球滤过率、血脂、体重指数，上下同行代表同一时点。老师并指出，两栏之间应留出判读栏，写明「同步／背离／错位」及其依据，复诊时先看判读栏，再看数值。老师并要求，判读栏一旦写下「背离」，须同时写明下一步追查的方向，否则并排只是一张表，起不到校正的作用。

二、要点归纳

1. 中西医指标并列呈现的核心是「同一时点、上下对齐」，这样才能看出两者是同步、背离还是错位。

2. 中医栏要写足以支撑证型的内容：主症、舌、脉、积分、证型；西医栏要写关键指标，不必求全，求准、求连续。

3. 两栏的关系要主动判读：同步说明病机中、方对路；背离要追问原因，不可视而不见。

4. 并列呈现也是沟通工具。把这张表给患者看，患者能直观看到自己「舒服了但指标没降」，依从性往往更好。

三、个人体会

本人过去写病历，中医部分与西医部分分成两段，中间无对应关系，复诊时先看哪段全凭习惯。本季末按老师的样式，为随访患者重做上下对齐的表格。整理中发现，有患者属「两栏背离」，症状改善而尿微量白蛋白／肌酐比值未降；经查舌苔仍腻，说明湿浊未化，据此调整治法加化浊之品，一月后复查该比值下降（示意性数据，须与原始病案核对）。若不作并排，此类病例多会被判为「有效」而放过。本人据此判断：并排记录能一眼看出方向，优于凭记忆复诊，遂定为本人门诊的固定格式。

跟师笔记（第 13 篇）

日　　期：2025 年 7 月 4 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：门诊筛查档案的建立与维护

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病患者，女，60 岁，病史 12 年。其档案内眼底报告依次为前一年「未见明显异常」、其后非增殖期Ⅰ期、再后非增殖期Ⅱ期，另附三次尿微量白蛋白／肌酐比值、四次糖化血红蛋白及每次证候积分与方药（示意性数据，须与原始病案核对）。老师指出，筛查不是查完就完，查了要存，存了要能翻得到；一人一档、项目固定、连续录入，方能把分散的检查串成时间线，使慢病变成一条可看的线。

老师并交代维护要求：每次随诊录入、每月核对一次缺项、每季度把关键指标抄到首页趋势栏。老师强调，档案不只是行政材料，而是证型再判定、疗效评价与经验总结的共同底本；没有档案，后面的分析都无从谈起。老师并要求，眼底、尿微量白蛋白／肌酐比值等结果的原始报告须与结论分开存放，以便核查。

二、要点归纳

1. 筛查档案要「一人一档、项目固定、连续录入」，核心是把分散的检查串成时间线。

2. 档案首页设趋势栏，只抄关键几项（糖化血红蛋白、尿微量白蛋白／肌酐比值、估算肾小球滤过率、眼底分期、证候积分），其余留档备查，便于快速判读。

3. 维护要靠制度，不靠记性：随诊即录、每月核缺、每季回顾三步，缺一步档案就会烂尾。

4. 档案是证型再判定、疗效评价、经验总结的共同底本。没有档案，后面的分析都无从谈起。

三、个人体会

本人管病房患者，资料多散在病历系统内，回看一个患者两年的指标变化须逐条翻检；门诊更无档案，患者不带化验单即只能凭印象。本月开始自建门诊档案：为长期随访的糖尿病患者一人一个纸袋，按姓氏首字排列，首页手绘趋势栏，栏内固定记录糖化血红蛋白、尿微量白蛋白／肌酐比值、估算肾小球滤过率、眼底分期与证候积分五项。建时方体会到「串成线」之意——有患者两年内眼底由无异常至非增殖期Ⅰ期，此前毫无警觉，正因没有对照。建案后对漏项者补查眼底或该比值，其中一例该比值已达 39 mg/g（示意性数据，须与原始病案核对）。本人据此判断：档案使「开方的医生」变为「管病程的医生」；本月已核一遍缺项，见有缺近期糖化者，已逐一电话提醒。

跟师笔记（第 14 篇）

日　　期：2025 年 7 月 25 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：数据回顾与经验总结的方法

一、跟师实录

按证型分组回顾本年上半年门诊资料，将随访患者分为气阴两虚、气阴两虚夹瘀、脾虚湿浊、肝肾阴虚四组，先分组、再看趋势、后找例外；气阴两虚夹瘀组的尿微量白蛋白／肌酐比值下降比例高于单纯气虚组；组内一例气虚血瘀患者该值不降反升，追问知其近两月自行停用二甲双胍（示意性数据，须与原始病案核对）。老师指出，这即是经验：一个人治的患者多，脑子记不住，数据可以代记，分组回顾后方知哪一类治得顺手、哪一类治得别扭。

老师并授看数据三步：先分组、再看趋势、最后找例外。例外最有价值，凡「别人都好、他不好」的，往往藏着未辨清的证或未排除的干扰。老师并要求，分组宜粗不宜细，组内例数过少时只作提示、不作结论，待积累后再论。老师并明确，回顾所得的结论须写明依据——按何证型分组、观察多长时间、以何指标为判，缺此则后来者无从复核。

二、要点归纳

1. 数据回顾要先分组再看趋势，避免被个别病例带偏。分组可按证型、按并发症、按病程分期。

2. 「例外病例」是最有价值的部分：疗效明显偏离组内趋势的，要逐例追问证型、依从性、干扰因素，往往能发现辨证或用药的盲点。

3. 经验总结要落到可复现的结论上，如「哪一类患者用哪一类方，多长疗程见效」，而不是泛泛的「效果不错」。

4. 总结要有周期。老师按季度小结、按年度总结，把散在的门诊经验固化成可查的记录。

三、个人体会

本人此前随访只作单项记录，未做过分组回顾。本次按证型将随访患者分组，逐例调阅，先核证型、再看用药、后取尿微量白蛋白／肌酐比值前后值，见瘀血阻络夹气虚组下降最明显，脾虚湿浊组次之，单纯肝肾阴虚组变化最小；各组例数均不多，结论仅作提示。组内一例为例外——气虚血瘀者该值不降反升，复核病历发现其近两月自行停用二甲双胍，即干扰因素。老师指出，找到此类例外，比多总结几个成功病例都有用；例外病例须逐例追问证型、依从性与干扰因素，方能定位盲点。本人据此判断：分组回顾能暴露辨证与用药的盲点，宜按季度固定执行，遂将分组结果与该例外记录一并留档，作为年度总结的底稿。

跟师笔记（第 15 篇）

日　　期：2025 年 8 月 1 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：并发症防治中的「治未病」落点

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病患者，血糖控制尚可，眼底筛查发现非增殖期Ⅰ期，尿微量白蛋白／肌酐比值尚在正常范围（示意性数据，须与原始病案核对）；其家属不解，认为眼睛未坏、何必吃药。老师指出，等眼睛坏了才治，那是治已病；现在设法保住，才叫治未病。老师并提出糖尿病并发症防治中「治未病」的三个落点：未病先防——血糖尚可时就查并发症、调体质；既病防变——已有早期损害时，阻断它向中晚期进展；瘥后防复——指标稳定后仍要巩固、随访。老师概括为三件事：查得早、接得上、守得久。

老师并要求，三个落点须各有可查的记录：未病先防查筛查完成与否，既病防变查干预前后指标与症状，瘥后防复查复查间隔与方药递减，三者缺一即不能称为完整的治未病。

二、要点归纳

1. 糖尿病并发症防治是「治未病」最具操作性的战场：筛查即为未病先防，早期干预即为既病防变，长期随访即为瘥后防复。

2. 「查得早」指在症状与指标尚未明显恶化时即开展眼底、尿微量白蛋白／肌酐比值、神经传导等筛查，尤其对病程长、体质偏痰湿或血瘀者。

3. 「接得上」指筛查出问题后，中医干预要随即跟进，不能只查不治；「守得久」指指标改善后仍要维持治疗与复查。

4. 治未病的效果短期看不见，靠长期随访数据体现，因此评价周期要拉长。

三、个人体会

本人过去把治未病理解为门诊讲养生，与并发症防治关系不大。本季度将其具体化：凡病程 5 年以上或体质偏痰湿、血瘀的糖尿病患者，主动建议做并发症筛查，不等出现症状。所建议者中，因费用、时间等原因未做者也如实记录；已完成者见尿微量白蛋白／肌酐比值升高、眼底异常、神经传导速度异常者有之，且发现时大多无症状，正是最该干预的阶段。本人为其建档、开中药、定期复查，把「查得早、接得上、守得久」三步走完；一例在尿微量白蛋白／肌酐比值 39 mg/g 时查出者，中药干预两月后降至 22 mg/g（示意性数据，须与原始病案核对）。本人据此判断：治未病的价值落在早于症状的干预动作上，其成效须由长期随访数据体现。

跟师笔记（第 16 篇）

日　　期：2025 年 8 月 29 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：糖化血红蛋白与证型的动态关系

一、跟师实录

本季度将糖化变化与证型变化同列一张纸比较：一例糖化血红蛋白由 8.2% 降至 7.0%，证型由阴虚燥热转为气阴两虚；一例糖化始终在 7.5% 上下，证型亦基本未变；一例糖化不降反升，证型由气虚转为气虚夹湿，舌苔转腻（示意性数据，须与原始病案核对）。老师指出，糖化不动，往往不是药没用，是证在变而人未跟着变，湿又起来而方仍依旧，糖化自然不下；糖化下降而证型由热转虚者，说明热已清，接下来要防的是虚，方到该收的时候要收。

老师并指出，舌苔由薄转腻、由淡转红，往往先于糖化变化出现，是调方的早期信号，故复诊读糖化之前，应先看舌。老师并要求，凡属「背离」者，须在同一页上写明背离的时点与处理，供下次复诊核对。老师并交代，糖化与证型宜同表并记、逐次填写，不可分作两处，分记则无从比对。

二、要点归纳

1. 糖化血红蛋白反映近 2～3 个月的平均血糖，属「缓变指标」，与证型变化的时间尺度接近，故两者可以放在同一时间轴上比较。

2. 糖化与证型常见三种关系：同步（糖化降、证型转虚或趋平）、停滞（糖化不动、证型亦稳，需查疗程）、背离（糖化不动或升、证型已变，提示治法须调整）。

3. 背离时最要紧的是重新辨舌。舌苔由薄转腻、由淡转红，往往先于糖化变化，是调方的信号。

4. 糖化不能替代即时血糖与症状评价，但它是判断中医干预中远期效果的可靠对照。

三、个人体会

本人本季度随访的患者中，有同时记录糖化与证型者。按老师的方法排时间轴，找到「背离」者——糖化两个月几乎不动（7.6%～7.8%），而舌苔由薄白转为白腻，说明湿浊复起，此前一直沿用原方而未察觉。逐例复核，见这几例发病季节都在长夏或初秋，与湿邪当令的时间吻合，提示季节可能是证型转变的一个诱因。据此给其加化湿之品，一月后复查，有糖化降至 7.2%、7.3% 者，亦有自诉应酬多、饮食未控制而无改善者（示意性数据，须与原始病案核对）。本人据此判断：「糖化停滞先看舌」是一条可继续验证的经验；下一阶段拟连同季节、饮食与情志事件一并登记，以验证诱因；并对糖化、舌苔与证候积分三项同步留档，逐月比对，形成连续记录。

跟师笔记（第 17 篇）

日　　期：2025 年 9 月 5 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：年度筛查计划的制定与季度推进

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病患者，女，62 岁，病史 11 年。近一年眼底为双眼非增殖期Ⅱ期，尿微量白蛋白／肌酐比值 41 mg/g，估算肾小球滤过率 88 ml/min·1.73m²，神经传导速度轻度减慢，振动觉减退，总胆固醇 5.6 mmol/L，体重指数 25.2 kg/m²（示意性数据，须与原始病案核对）。老师诊察后指出，并发症筛查不能想起来才查，须先立年度计划：项目定死、频次定死、时点定死，再按季度推进，第三季度正是查漏补缺、为年度汇总之时。

老师并要求，计划要写清四件事：查什么、隔多久查、在哪个月查、由谁盯。项目以眼底、尿微量白蛋白／肌酐比值、估算肾小球滤过率、神经传导速度与足部感觉、血脂、体重指数为底；频次按风险分层，血糖控制可、无并发症者一年一次，已有早期损害者三至六月一次。老师并指出，计划不是越密越好，查得太频，患者往返与费用负担重，依从性反而下降，故按风险分层、按需加密，方可持续。老师并交代，筛查结果要按人归入同一档，与前一次并排存放，方能在年度汇总时看出趋势。

二、要点归纳

1. 年度筛查计划要「定项目、定频次、定时点、定责任人」，把随机安排变成到点即查。

2. 频次按风险分层：指标平稳、无并发症者一年一次；已有早期损害者三至六月一次；血糖长期不达标者加密。

3. 时点要固定，如把并发症筛查统一安排在第一季度、第三季度补漏，避免因人因时随意提前或推后。

4. 计划要能自证：每季度核一次完成情况，注明缺项与补查，年度汇总时方可用。

三、个人体会

本人此前安排筛查全凭复诊时想起哪项查哪项，一年下来同一患者查了几次、缺了哪项，自己也说不清。本月参照老师的要求，为经管的糖尿病患者各立一张年度筛查计划表，横栏为四项筛查与三个观察月，纵栏为日期，每次复诊即填。填写后把本年上半年该查而未查者挑出，其中缺近期眼底者、缺尿微量白蛋白／肌酐比值者各有数例，第三季度已逐一补查；一例超过一年未查眼底者，复查见病变由Ⅰ期进展至Ⅱ期（示意性数据，须与原始病案核对）。本人据此判断：筛查漏项多半不是不懂，而是没有计划与台账；计划一立，缺项便一目了然。对确有困难、难按季复诊者，本人与其约定电话提醒，以免计划流于纸面。

跟师笔记（第 18 篇）

日　　期：2025 年 9 月 26 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：中医证候积分与血糖指标的权重分配

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病患者，女，64 岁，病史 9 年。服中药 8 周后证候积分由 13 分降至 5 分，而空腹血糖由 7.4 升至 7.6 mmol/L，糖化血红蛋白 7.8% 未动，尿微量白蛋白／肌酐比值由 22 升至 29 mg/g；舌仍淡胖、苔白腻，脉细滑（示意性数据，须与原始病案核对）。本人以为症状改善明显，拟判有效，老师诊察后指出，证候积分与血糖不能加权求总分，两者是不同性质的指标，权重也不对等。

老师指出，评价消渴病要先分「门槛」与「改善」：血糖、糖化、尿微量白蛋白／肌酐比值、肾功能属门槛指标，未守住者，症状再轻也不能判为控制达标；证候积分、患者自述属改善指标，用来看方向、看耐受。老师并要求，权重应随病情阶段变化——初诊血糖高危者，门槛权重高；血糖已稳、专治并发症者，改善指标权重升高。老师并指出，分值高低本身不说明轻重，须与该指标的临床意义挂钩：糖化每降 0.5 个百分点即有临床意义，而积分降三五分，未必等于病机得解。老师强调，凡以积分作疗效判据者，须同时写明门槛指标的变化，缺此不能单独下结论；权重分配事先写明，不可等结果出来再调。

二、要点归纳

1. 证候积分与血糖指标性质不同，不宜加权求成一个总分，须分列判读、各自设线。

2. 设「门槛指标」与「改善指标」两层：血糖、糖化、尿微量白蛋白／肌酐比值、肾功能为门槛，证候积分与患者报告为改善。

3. 门槛未达标者，不因症状改善而判控制良好；改善指标可先动、门槛后动，但方向须一致。

4. 权重随阶段调整，且事先写明依据，以积分为判据时须同时列出门槛指标，避免事后挑选有利指标下结论。

三、个人体会

本人此前作小结，习惯把各项变化笼统说成「好转」或「不理想」，从未分清哪项是门槛、哪项是改善。本月按老师的分层，为经管患者各填一张两栏表：左栏门槛四项（空腹血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白／肌酐比值、估算肾小球滤过率），右栏改善两项（证候积分、患者报告），每次复诊各记一行。归整后发现，属「积分降而门槛未动」者多为舌苔仍腻、湿浊未化之人，与本人原先的「有效」判断相反；另有一例两栏同向下行者，方是方向正确（示意性数据，须与原始病案核对）。本人据此判断：分层判读比加权求分更能暴露问题，权重之争多半源于未分层。

跟师笔记（第 19 篇）

日　　期：2025 年 10 月 10 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：糖尿病肾病筛查的时点选择与指标组合

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病患者，男，58 岁，病史 8 年，无水肿、无尿频尿急。半年内三次尿微量白蛋白／肌酐比值依次为 22、31、48 mg/g，血肌酐 96 μmol/L，估算肾小球滤过率 82 ml/min·1.73m²，糖化血红蛋白 7.9%，尿白细胞阴性，血压 138/84 mmHg（示意性数据，须与原始病案核对）。老师诊察后指出，此例肾损已起而肌酐未升，若不按组合、按时点查，多半要等到肌酐升高才发觉，届时已晚。

老师并讲筛查时点：糖尿病确诊之日起即应查，此后无异常者每年一次；已见微量白蛋白者三至六月一次；时点须避开剧烈运动、发热与尿路感染，以免假性升高。指标组合上，老师强调以尿微量白蛋白／肌酐比值（取晨尿）为首选，须配合估算肾小球滤过率与血肌酐看整体滤过功能，另加尿常规排除感染、加血压与眼底，因糖尿病肾病常与视网膜病变并行。老师并指出，几项之间还有先后：尿常规先排除感染，方可使尿微量白蛋白／肌酐比值的升高归因于肾；眼底与肾同属微血管，眼底有病变者更须查肾，反之亦然，二者宜同次安排。老师并要求，一次升高不作数，须在三至六月内重复两至三次，取趋势与均值。

二、要点归纳

1. 筛查时点从确诊之日起：无异常者每年一次，已有微量白蛋白者三至六月一次，避免仅在症状出现后才查。

2. 指标要成组合：尿微量白蛋白／肌酐比值、估算肾小球滤过率、血肌酐、尿常规、血压、眼底，缺项即可能漏判。

3. 尿微量白蛋白／肌酐比值首选晨尿，须避开剧烈运动、感染与急性高血糖，单次升高须重复两至三次再判。

4. 血肌酐与估算肾小球滤过率的敏感性低于尿微量白蛋白／肌酐比值，肌酐正常不代表肾未受损。

5. 眼底与肾同属微血管靶器官，宜同次安排，互为提示，避免只顾其一。

三、个人体会

本人此前查糖尿病肾病，习惯只看血肌酐与尿蛋白定性，凡肌酐在正常范围便判肾无碍。本月按老师的时点与组合，改为确诊后即按六项成套查，晨尿采样、避开感染与运动，重复两次取均值。归整后发现，有患者血肌酐 92 μmol/L 属正常，而其尿微量白蛋白／肌酐比值已由 22 升至 48 mg/g，估算肾小球滤过率亦由 95 降至 82 ml/min·1.73m²（示意性数据，须与原始病案核对），说明肾损早于肌酐反映。本人据此判断：组合与时点比单个指标更能提前提示，遂把六项列为确诊糖尿病后的固定筛查项。

跟师笔记（第 20 篇）

日　　期：2025 年 10 月 31 日（星期五，半天）

地　　点：邛崃市中医医院名医馆·乔文波名老中医药专家传承工作室示诊室

指导教师：乔文波 主任中医师　　记录人：范小苹

主　　题：疗效评价中的「最小可觉察差异」问题

一、跟师实录

一例 2 型糖尿病患者，女，61 岁，病史 10 年。服药 4 周后糖化血红蛋白由 7.6% 降至 7.4%，本人拟判有效，患者亦满意。老师诊察后指出，0.2 个百分点尚在检测误差与生理波动范围之内，不足以判为有效，糖化要降 0.5 个百分点以上方有临床意义。老师并指出，不同指标各有其「最小可觉察差异」：尿微量白蛋白／肌酐比值波动大，通常须下降三成以上或降至正常才有意义；证候积分受问诊影响，变化须在三至四分以上才超出误差；体重则约 1 kg 起。老师并要求，这一线须在观察前定死，不可事后视结果高低再定。

老师并指出，最小可觉察差异不是一条死线，须随检测方法与人群而调：不同实验室的糖化、不同尿样的白蛋白结果都有差异，故本院的线宜由本院数据积累后自定，暂可参照公认阈值；合并感染、剧烈运动、月经期等，均可使尿微量白蛋白一过性升高，判读前须先排除。老师强调，未达最小可觉察差异不必然等于无效，也可能是疗程未到或观察时点太早，故应延长观察、加密复查，而不是急于改方或将结论写死。老师并交代，报告疗效时，凡未达线者一律写「变化未超出误差范围」，不写「有效」。

二、要点归纳

1. 最小可觉察差异指「变化多大才算真有变化」，是疗效判断的前置尺度，须在观察前设定。

2. 各指标阈值不同：糖化约 0.5 个百分点，尿微量白蛋白／肌酐比值约三成，证候积分约三至四分，体重约 1 kg。

3. 未达线者在报告中写「未超出误差范围」，不写「有效」，以免把波动当疗效。

4. 未达线不等于无效，须先查疗程、时点与依从性，再决定是否调方。

5. 阈值随检测方法与人群而调，宜以本院数据积累逐步自定；判读前先排除感染、运动等一过性干扰。

三、个人体会

本人此前作小结，凡指标略降即写「好转」，从不设线。本月为常用指标各定一条最小可觉察差异：糖化 0.5 个百分点、尿微量白蛋白／肌酐比值三成、证候积分 3 分、体重 1 kg，并写在小结表的表头。据此复核上月判为有效者，发现其中数例降幅未达线，属波动（示意性数据，须与原始病案核对）；本人逐个改判为「变化未超出误差范围」，并延长观察至下一时点。改判后，同批患者中真正持续下行者的比重反而更清楚。本人并把这一线抄在门诊桌前的便签上，免得一时手快又把波动当疗效。本人据此判断：先定线再判读，能减少把波动当疗效的误判。